La Historia 

El paciente, un joven que convive con Diabetes Tipo 1, enfrentaba un desafío diario para mantener su salud estable. Dada su condición crónica e irreversible, requiere un monitoreo constante de sus niveles de glucosa para evitar episodios graves de hipoglucemia. Además, al ser deportista, su actividad física intensa exige una precisión que los métodos tradicionales no siempre alcanzan

Su médico especialista prescribió el uso de un Sistema de Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) con alarma, específicamente el modelo DEXCOM ONE (incluyendo receptor, sensores y transmisor), como la herramienta indispensable para garantizar su seguridad y calidad de vida. Sin embargo, al solicitar la cobertura, su empresa de medicina prepaga rechazó el pedido de manera arbitraria, limitándose a alegar una supuesta falta de cobertura en su plan

El Conflicto: 

La empresa de salud basó su defensa en argumentos meramente administrativos y económicos. Sostuvieron que el dispositivo solicitado no se encontraba taxativamente incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en las resoluciones vigentes del Ministerio de Salud para el tratamiento de la diabetes.

Incluso, la demandada llegó a cuestionar la especialidad del médico tratante y argumentó que su propia auditoría interna consideraba innecesaria la tecnología solicitada, ofreciendo en su lugar únicamente lo que la normativa básica exige. El desafío era demostrar que el criterio del médico que asiste al paciente debe prevalecer sobre las decisiones administrativas de la prepaga.

Nuestra Estrategia Legal 

Frente a esta negativa, desde el Estudio Jurídico Paz & Asociados articulamos una narrativa legal que puso la salud humana por encima de los límites burocráticos. 

En lugar de aceptar los listados rígidos de la prepaga, argumentamos que el médico tratante es el único soberano para decidir qué tratamiento es el más idóneo, ya que es quien asiste al paciente y conoce sus necesidades diarias, a diferencia de un auditor de oficina que nunca lo revisó. 

Sostuvimos con firmeza que el PMO es solo un piso mínimo de prestaciones y no un techo; por lo tanto, las empresas de salud no pueden usarlo como excusa para negar avances tecnológicos que garantizan una mejor calidad de vida y seguridad para el afiliado.

El Resultado: 

La justicia federal de Paraná dictó una sentencia contundente que protege el derecho fundamental a la salud. El juez determinó que la actitud de la prepaga fue arbitraria y lesiva, subrayando que no se puede privar a un paciente de un insumo vital basándose en criterios económicos. 

La sentencia ordenó a la empresa proveer de manera inmediata y con cobertura del 100% el sistema completo de monitoreo, incluyendo receptor, sensores y transmisores. Este logro judicial no solo asegura que nuestro cliente pueda seguir compitiendo como deportista de forma segura, sino que también reafirma que la ciencia médica debe prevalecer sobre las planillas de costos de las empresas.

Si tu obra social o prepaga te niega un medicamento, prótesis o tecnología médica alegando "fuera de cobertura", recuerda que ese es solo el comienzo de tus derechos, no el final. La ley y la justicia están para asegurar que recibas el tratamiento que tu médico considera mejor para ti.