La Historia 

Cuando los anteojos ya no son suficientes: Nuestro cliente, un hombre joven de Paraná, padecía de miopía y astigmatismo severos en ambos ojos. Su mala visión afectaba gravemente su calidad de vida, dificultándole hasta las tareas más simples del día a día.

Su médico oftalmológico, un especialista de una reconocida institución local, le indicó un tratamiento específico: una cirugía refractiva con implante de ICL en ambos ojos. Esta técnica moderna era la más adecuada para su caso particular, ya que, por sus características, la cirugía láser tradicional podía causarle problemas de sequedad ocular a futuro.

El Conflicto: 

La excusa del "Plan Básico": Con la prescripción médica en mano, nuestro cliente solicitó la cobertura a su prepaga.

La respuesta fue un rotundo "NO". Primero, la auditoría médica rechazó el pedido sin dar explicaciones claras. Tras un reclamo formal, la empresa confirmó su negativa con un argumento que escuchamos a diario: "La cirugía no está en el Plan Médico Obligatorio (PMO)" y, por lo tanto, no estaban obligados a cubrirla.

La prepaga le ofreció cubrir unas lentes básicas (esféricas o monofocales), pero no la cirugía específica que su médico le había indicado como la mejor opción para su salud

Nuestra Estrategia Legal 

En nuestro estudio sabíamos que este argumento era insostenible. La salud de una persona no puede limitarse a un listado básico de prestaciones.

Presentamos una Acción de Amparo ante el Juzgado Federal de Paraná, planteando que:

1. El Plan Médico Obligatorio (PMO) es el "piso" mínimo de prestaciones, no un "techo" máximo.

2. La opinión del médico tratante es fundamental. La auditoría de una empresa, que nunca vio al paciente, no puede contradecir arbitrariamente al especialista que conoce su caso.

3. Negar el tratamiento más adecuado vulnera el derecho constitucional a la salud y a una mejor calidad de vida.

El Resultado: 

Cobertura Total Ordenada por la Justicia: El Juez Federal de Paraná falló a favor de nuestro cliente. La sentencia fue contundente al rechazar los argumentos de la prepaga:

• ✅ Orden Inmediata: Se ordenó a cubrir el 100% de la cirugía refractiva con implante de ICL en el instituto médico indicado por el profesional.

• ✅ Respaldo al Médico: El juez destacó que la indicación del médico tratante debe ser respetada, ya que es el profesional de confianza del paciente y responsable de su tratamiento.

• ✅ Costas: La prepaga fue condenada a pagar todos los gastos del juicio.

La sentencia dejó claro que una empresa de salud no puede negar un tratamiento moderno y efectivo basándose simplemente en que "no está en el plan", especialmente cuando no ofrece fundamentos médicos sólidos para rechazarlo.

Conclusión: Si tu médico te indica una cirugía o tratamiento específico y tu obra social o prepaga te lo niega diciendo que "no lo cubre el plan", no te resignes. La ley garantiza tu derecho a acceder a la mejor opción terapéutica disponible para tu salud.