La Historia 

Una realidad que desborda a la familia: El caso de una mujer de 78 años, refleja la angustia de muchas familias. Tras sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, su vida cambió drásticamente. Quedó con secuelas severas: hemiplejia (parálisis de medio cuerpo), imposibilidad de caminar, incontinencia y un deterioro cognitivo progresivo.

Pasó a ser una persona totalmente dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria (comer, higienizarse, vestirse). Su hija, única familiar a cargo, se vio desbordada: no podía brindar en el hogar los cuidados de enfermería permanente y asistencia especializada que su madre requería las 24 horas.

La Indicación Médica: Institucionalización urgente tanto el médico neurólogo como la médica de cabecera fueron contundentes: la paciente necesitaba ser internada de forma permanente y definitiva en una institución geriátrica de tercer nivel (con asistencia médica y de enfermería constante), ya que el cuidado domiciliario era inviable y riesgoso para su salud.

El Conflicto: 

PAMI dice "No está en el plan". Con los certificados médicos y de discapacidad en mano, la familia solicitó la cobertura a su Obra Social. La respuesta fue un portazo.

La empresa rechazó la cobertura de la internación geriátrica, argumentando que esta prestación "no está incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO)" ni en el contrato firmado por la afiliada. 

Nuestra Estrategia Legal 

Defender el criterio del especialista: Presentamos una Acción de Amparo en la Justicia Federal de Paraná. Nuestro argumento central fue sólido: un auditor administrativo de una obra social o prepaga, que nunca vio ni revisó al paciente, no puede contradecir arbitrariamente la indicación del médico cirujano tratante.

Demostramos que el médico fundamentó por qué ese material específico (cerámica, no cementado) era necesario para este paciente en particular, buscando una mayor durabilidad y evitando futuras reintervenciones.

El Resultado: 

Cobertura Integral Ordenada por la Justicia: La Justicia Federal respaldó nuestra postura en dos instancias decisivas:

1. Primera Instancia: El juez ordenó a PAMI la cobertura inmediata y total (100%) del costo mensual de la residencia geriátrica privada elegida por la familia, además de la provisión de pañales y medicación al 100%.

2. Cámara Federal de Apelaciones: PAMI apeló la decisión. Sin embargo, la Cámara rechazó sus argumentos y confirmó la sentencia. Los jueces destacaron que la negativa de PAMI era arbitraria e ilegítima, ya que ignoraba la severa discapacidad y dependencia de la paciente, y que el Estado no puede desentenderse de su obligación de garantizar el derecho a la salud integral de los adultos mayores.

Conclusión Si PAMI te niega la cobertura de un geriátrico para tu familiar argumentando que "no está en el plan" o que sus reglamentos no lo permiten, debes saber que esa respuesta no es definitiva. Cuando existe una discapacidad severa y una orden médica clara, las leyes nacionales y los tratados internacionales de derechos humanos están de tu lado para exigir la cobertura integral.